Espace privé

ADHÉSION 2026/2027

Le club vous permet de remplir la fiche d'adhésion en ligne.

Une fois remplie, la fiche sera transmise aux responsables du club par email (vous recevrez également une copie).

 

FORMULAIRE EN LIGNE

Suivez les instructions ci-dessous pour remplir le formulaire, puis cliquez sur ENREGISTRER.

Pour l'activité "Fitness / Musculation", choisir A1. MUSCULATION LA COURONNE
Nouvelle ou renouvellement de licence FFJDA ?
Laisser VIDE si aucun certificat n'a été établi ou si vous allez fournir un certificat pour la première fois. Uniquement pour les MAJEURS.

Pour les mineurs

Tarifs

Option MUSCULATION pour un accès à la salle de musculation de La Couronne (à partir de 12ans).

0€

Le règlement devra être adressé aux responsables du club.

Je m'engage à ne pas quitter mon enfant avant de m'être assuré de la présence du responsable de l'association chargé de l'accueillir dans les lieux de son activité sportive et d'être présent sur place à l'heure de la fin de son activité.

J'autorise les intervenants ou les membres du bureau du club à prendre toutes les dispositions pour le bien de mon enfant, en particulier dans le cas où une hospitalisation, une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine seraient nécessaires. Je m'engage d'autre part à signaler tout problème de santé que pourrait avoir mon enfant.

Chaque adhérent dispose du droit d'accès et de rectification des informations ci-dessus. Ces informations pourront être utilisées pour les besoins administratifs de l'association. Ces données sont regroupées sous forme de fichiers informatisés.

J'accepte enfin que des photographies de mon fils, ma fille ou moi-même (pour les licenciés majeurs) soient prises et que celles-ci soient utilisées à des fins promotionnelles par La Couronne Grand-Angoulême Judo, et diffusées sur le site internet du club, les réseaux sociaux.

J’accepte de recevoir par mail les newsletters ou informations diverses émanant du club.

Je certifie avoir pris connaissance et accepté les conditions FFJDA ci-jointes.

Je certifie avoir pris connaissance du document ci-joint.

Signature du liencié ou du responsable légal

Questionnaire médical - Personne majeure

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.


Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

À CE JOUR

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

POUR LES MAJEURS

Je soussigné , atteste avoir renseigné le questionnaire médical et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
Signature du liencié

Questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur

En vue de l’obtention, du renouvellement d’une licence d’une fédération sportive ou de l’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération agréée, hors disciplines, à contraintes particulières.

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux garder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.

L’ANNEE DERNIERE

1) Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

2) As-tu été opéré(e) ?

3) As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

4) As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

5) As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

6) As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?

7) As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

8) As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?

9) As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

10) As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le coeur qui bat très vite) ?

11) As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

12) As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

CES 2 DERNIERES SEMAINES

13) Te sens-tu très fatigué(e) ?

14) As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

15) Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

16) Te sens-tu triste ou inquiet ?

17) Pleures-tu plus souvent ?

18) Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

AUJOURD'HUI

19) Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

20) Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

21) Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

A FAIRE REMPLIR PAR LES PARENTS

22) Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?

23) Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?

24) Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

POUR LES MINEURS

Je soussigné , en ma qualité de représentant légal de , atteste qu'il/elle a renseigné le questionnaire RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR (arrêté du 7 mai 2021) et a répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
Signature du responsable légal
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